Ogólnopolskie Pogotowie dla Ofiar Przemocy w Rodzinie "Niebieska Linia" IPZ PTP


Formularz zgłoszeniowy ogólnopolskiego konkursu
"POLICJANT, KTÓRY MI POMÓGŁ"

Uwaga! Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe.

1. Informacje o kandydacie:

Imię i nazwisko kandydata (osoby zgłaszanej do konkursu)*

Nazwa miejsca pracy kandydata (komenda, stanowisko, stopień)*

Adres miejsca pracy kandydata:
ulica
kod pocztowy , miejscowość* ,
dzielnica ,
województwo*

Policyjny nr służbowy kandydata (opcjonalne)

2. Dane osoby zgłaszającej:

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej*

Pełna nazwa instytucji reprezentowanej przez osobę zgłaszającą
(wypełniać, jeśli ma zastosowanie)

Adres korespondencyjny:
ulica*
kod pocztowy* , miejscowość*

Dane kontaktowe*:
Telefon i/lub Email

3. Uzasadnienie zgłoszenia - osiągnięcia kandydata w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie (max. 1000 znaków)*

 

4. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Instytut Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego z siedzibą przy ulicy Gęślarskiej 3,
02-412 w Warszawie, celem przeprowadzenia konkursu pt. "Policjant, który mi pomógł". Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o dobrowolności podania tych danych, o prawie wglądu do tych danych oraz do ich poprawiania (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Powyższe dane nie będą użyte w innych celach.